ทำความรู้จัก Human Error เพื่อควบคุมและต่อยอดในงานนวัตกรรม 

          เมื่อเราย้อนกลับไปมองดูถึงหลากหลายปัญหาที่เกิดขึ้นในองค์กรนั้น บ่อยครั้งเรามักพบว่า ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นในองค์กรนั้นสาเหตุหนึ่งที่สำคัญเกิดมาจากความผิดพลาดของคนหรือที่เราเรียกกันว่า Human Error อันเป็นสาเหตุที่นอกเหนือมาจากความผิดพลาดที่เกิดจากเครื่องจักรทำงานไม่เสถียร วัตถุดิบไม่ได้มาตรฐาน หรือสภาพแวดล้อมในการทำงานไม่เหมาะสม แต่ถ้าพิจารณากันโดยแท้จริงแล้ว ในการที่เราพูดถึงปัญหาที่เกิดจากทรัพยากรองค์กรอื่นๆ เช่น เครื่องจักร วิธีการทำงาน ตลอดจนวัตถุดิบไม่ได้มาตรฐานนั้นก็ล้วนแล้วมีความเกี่ยวข้องกับ “คน” ด้วยเช่นกัน ดังนั้นในส่วนของบทความนี้ผู้เขียนจึงอยากแลกเปลี่ยนเกี่ยวกับลักษณะของความผิดพลาดในองค์กรที่อาจเกิดขึ้นจากคน สาเหตุและแนวทางในการป้องกันเพื่อช่วยให้สามารถลดปัญหาทั้งที่เกิดขึ้นแล้ว หรืออาจจะเกิดขึ้น ตลอดจนอยากชวนคิดในประเด็นของ Human Error กับการพัฒนานวัตกรรมในโลกปัจจุบันเพื่อให้ผู้อ่านมองเห็นว่า “ความผิดพลาดอาจไม่ใช่สิ่งเลวร้ายเสมอไปในกระบวนการพัฒนานวัตกรรม”

         หลายๆ องค์กรมีการจัดประเภทความผิดพลาดของคนหรือ Human Error โดยอาจพิจารณาแยกเป็นความผิดพลาดที่เป็นอันตรายกับความผิดพลาดที่ไม่เป็นอันตรายกับองค์กร อย่างไรก็ตามที่ผ่านมาเราพบว่า เกือบ 90% ของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในกระบวนการทำงานที่ทำให้เกิดต้นทุนมากขึ้น ส่งผลต่อผลิตภาพขององค์กรในภาพรวมนั้น มักมีสาเหตุมาจาก “ความผิดพลาดของคน หรือ human error”

หลักคิดพื้นฐานในการศึกษาเกี่ยวกับ Human Error

1.  Human Error นั้นเป็นสิ่งที่ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ในทุกก้าวของชีวิต
2.  วิธีการที่คนเรารับรู้ เรียนรู้ และแสดงออกเชิงพฤติกรรมนั้นล้วนเป็นสิ่งที่สามารถนำไปสู่การเกิด error ในการทำงานได้ทั้งสิ้น
3.  ความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับการกระทำหรือไม่กระทำของผู้ปฏิบัติงานเป็นผลทำให้การปฏิบัติงานไม่สำเร็จตามวัตถุประสงค์ ดังนั้นลักษณะ ของความผิดพลาดของมนุษย์จึงอาจแบ่งได้เป็น (1) การไม่กระทำเมื่อถึงเวลาต้องกระทำ (2) การกระทำเมื่อไม่ต้องการให้กระทำ (3) การกระทำที่ไม่ถูกต้อง (4) การกระทำที่ไม่ทำตามขั้นตอนการทำงาน และ (5) การกระทำที่ล่าช้า

ประเภทของความผิดพลาดของคน

         ความความผิดพลาดของคน (Human Error) ถือเป็นส่วนหนึ่งของสาเหตุของอุบัติเหตุที่มาจากคน  (Human Causes) แต่การวิเคราะห์ลึกลงไปเกี่ยวกับสาเหตุของความผิดพลาดของคนนั้น จะช่วยให้พิจารณาว่า การกระทำ การไม่กระทำ หรือการละเลยนั้น เป็นการกระทำโดยตั้งใจกระทำ (Intended actions) หรือโดยไม่ได้ตั้งใจกระทำ (Unintended actions)  ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์สามารถช่วยให้เราระบุได้ว่า ความผิดพลาดนั้นมีสาเหตุมาจากอะไร เช่น การฝึกอบรมไม่เพียงพอ การฝึกทักษะของพนักงานไม่เพียงพอ หรือขั้นตอนการปฏิบัติงานยังไม่เหมาะสม เป็นต้น

1. การพลั้งเผลอ (Slips) คือ เป็นความผิดพลาดของการปฏิบัติงานใดๆที่มีความคุ้นเคยกับงานนั้นเป็นอย่างดี มีความชำนาญในระดับทักษะ แต่บางครั้งปฏิบัติโดยไม่ได้ตั้งใจและไม่รู้ตัว (Unintended) เช่น ตั้งใจที่จะเหยียบคันเร่งไปข้างหน้า แต่กลับเหยียบขั้นเร่งถอยหลัง Slip เป็นความผิดพลาดจากความบกพร่องของสมาธิ (Attention Failure) หรือการเผลอทำข้ามขั้นตอนการปฏิบัติงาน การจัดลำดับความสำคัญของงานของงานผิดพลาด หรือการทำผิดจังหวะเวลา เป็นต้น

2. การหลงลืม (Lapses) คือ ความผิดพลาดที่เกิดจากการที่ความจำของผู้ปฏิบัติงานหายไป โดยลืมขั้นตอนในการปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน หรือลืมกระทำกิจกรรมตามแผนที่ได้มีการกำหนดไว้ ทั้งนี้การหลงลืม (Lapse) เป็นการปฏิบัติโดยไม่ได้ตั้งใจและไม่รู้ตัว (Unintended) Lapse เป็นความผิดพลาดจากความบกพร่องของความจำ (Memory Failure) เช่น ช่างลืมดึงกาวเทปออกจาก static port เมื่อเสร็จงาน หรือช่างลืมตรวจสอบระบบเบรคก่อนปล่อยรถออกจากศูนย์ตรวจสภาพ เป็นต้น

3. การทำผิดพลาด (Mistakes) คือ ความผิดพลาดที่เกิดจากความตั้งใจกระทำแต่ผลของการกระทำนั้นไม่เป็นไปตามที่ตั้งใจไว้ โดยผู้ปฏิบัติงานนั้นไม่รู้ว่า การกระทำที่ตนตั้งใจนั้นเป็นการกระทำที่ไม่ถูกต้องกลับคิดว่า สิ่งที่กระทำนั้นเป็นการกระทำที่ถูกต้อง โดยการทำผิดพลาด (Mistakes) เป็นความผิดพลาดที่เกี่ยวกับการวางแผน (Planning Failure) การวิเคราะห์ การวินิจฉัยปัญหาและการตัดสินใจ แบ่งได้อีก 2 แบบคือ
        (1) ความผิดพลาดบนพื้นฐานของการใช้ระเบียบวิธีปฏิบัติ (Rule-based) สำหรับงานที่มีกรอบการดำเนินงาน หรือขั้นตอน แนวปฏิบัติรองรับ แต่ใช้ไม่ถูกต้อง ไม่เหมาะสมกับสถานการณ์ หลายครั้งความผิดพลาดในรูปแบบนี้จึงมักเป็นข้อผิดผลาดที่เกิดขึ้นจากการไม่เข้าใจกฎกติกา แนวปฏิบัติและระเบียบวิธีการต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง หรือทำตามกฎแบบผิดๆ
        (2) ความผิดพลาดบนพื้นฐานของความรู้ (Knowledge-based) เป็นการทำผิดหรือตัดสินใจผิดพลาดอันเนื่องมาจากการขาดความรู้และความเข้าใจที่ดีพอ ซึ่งจะเกิดขึ้นกับงานหรือสถานการณ์ที่ไม่มีความคุ้นเคยมาก่อนและไม่มีกรอบการดำเนินงาน หรือขั้นตอน แนวปฏิบัติ ที่ชัดเจนรองรับ

4. การฝ่าฝืน/ละเมิด (Violation) คือ การละเมิดกฎ ความผิดพลาดในประเภทนี้นั้นเป็นผลมาจากการกระทำที่ตั้งใจที่จะไม่ปฏิบัติตามแนวทางหรือระเบียบกติกาที่วางไว้ซึ่งไม่ถือเป็นความผิดพลาดของมนุษย์โดยธรรมชาติ โดยการฝ่าฝืนนั้นสามารถแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภทคือ
        (1) การฝ่าฝืนเป็นกิจวัตร (Routine Violations) คือ การฝ่าฝืนที่ทำจนเคยชินเกิดขึ้นบ่อย และการยอมรับความเสี่ยงจนเป็นเรื่องปกติ
        (2) การฝ่าฝืนตามสถานการณ์ (Situational Violations) คือ การฝ่าฝืนตามเหตุการณ์เฉพาะหน้าระหว่างผู้ปฏิบัติงานกับสภาพแวดล้อม จากแรงกดดันด้านเวลา ขาดการกำกับ ดูแล ขาดแคลนเครื่องมือ และเจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ
        (3) การฝ่าฝืนแบบตื่นเต้น (Optimizing Violations) คือ การฝ่าฝืนเพื่อทำให้งานนั้นน่าสนใจหรือน่าตื่นเต้นเนื่องจากความน่าเบื่อหน่ายของงาน
        (4) การฝ่าฝืนแบบยกเว้น (Exceptional Violations) คือ การไม่ปฏิบัติงานตามกฎเกณฑ์ระเบียบขั้นตอนการปฏิบัติงานหรือการไม่มีความรู้ ความสามารถที่เพียงพอที่จะปฏิบัติงานได้

         กล่าวโดยสรุปเราจะพบว่า หลายครั้งในการทำงานที่เรามีความคุ้ยเคยโดยปราศจากความตั้งใจ หรือถูกรบกวนจากตัวแปรต่างๆ มันอาจกลายเป็นจุดอ่อนที่ส่งผลให้เกิดความพลั้งเผลอและความผิดพลาดจากการหลงลืมในบางขั้นตอนการดำเนินงานได้อย่างไม่ตั้งใจ ในขณะที่เมื่อพูดถึงการทำผิดพลาดนั้นโดยส่วนใหญ่เราจะพบว่า การทำผิดพลาดนั้นมักเกิดขึ้นในกรณีที่พนักงานนั้นมีการทำงานที่มีความซับซ้อนมากเกินไปในช่วงเวลาเดียวกัน หรือทำงานที่มีความซับซ้อนในช่วงเวลาที่ถูกกดดันอย่างมาก เช่น การตัดสินใจผิดพลาดในสนามการประลองฝีมือที่มีความเครียดสูง หรือจากความเร่งด่วนที่ต้องรีบทำอาหารจานพิเศษ แล้วพอดีน้ำปลาในขวดหมดจึงหยิบน้ำส้มสายชูที่ขวดมีลักษณะใกล้เคียงกันมาใส่แทน ดังนั้นในฐานะของการทำหน้าที่ “นักสื่อสารเพื่อการจัดการนวัตกรรม” เราจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องพิจารณาปัจจัยที่เกี่ยวข้องให้รอบด้านโดยเฉพาะในส่วนของการทำความเข้าใจระบบงาน และทำความรู้จักทีมงาน นักพัฒนานวัตกรรมของตนเองอย่างแท้จริงเพื่อให้เราสามารถเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกันความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นจากทีมงานพัฒนานวัตกรรมได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด

TIPs – ประเด็นชวนคิด

         หลายครั้งในโลกของการพัฒนานวัตกรรม หรือโลกที่เห็นความสำคัญของนวัตกรรมนั้นมักมองว่า ความผิดพลาดของคนหรือ Human Error นั้นอาจจะไม่ใช่สิ่งเลวร้ายเสมอไป เพราะในบางความผิดพลาดที่ไม่ได้ตั้งใจอาจนำไปสู่การค้นพบสิ่งใหม่ๆ ได้โดยบังเอิญ ซึ่งถ้าในมุมมองของกลุ่มนักวิชาการทางด้านนวัตกรรมเราจะเรียกเหตุการณ์ของการค้นพบสิ่งใหม่โดยบังเอิญนี้ว่า serendipity

         ดังเช่นกรณีของ อเล็กซานเดอร์ เฟลมมิง (Alexander Flaming) ค้นพบยาเพนนิซิลินในปี ค.ศ.1928 ขณะที่เขากำลังทำการทดลองเชื้อแบคทีเรีย สเตปฟิโลคอกคัส (Staphylococcus) ที่ทำให้เกิดโรคเซฟติซีเมีย (Septicemia) หรือภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือด ในการทดลองนี้ เขาได้เพาะเชื้อแบคทีเรียชนิดนี้ลงพืชทะเลชนิดหนึ่งบนจานทดลอง ปิดฝาเพื่อไม่ให้สิ่งแปลกปลอมตกลงไป แล้วนำเก็บไว้ที่ในอุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส (ซึ่งเท่ากับอุณหภูมิในร่างกายมนุษย์)  และมอบหมายให้ผู้ช่วยของเขาทำหน้าที่ในการดูแลการทดลองนี้ แต่แล้ววันหนึ่งผู้ช่วยของเขาเผลอวางจานทดลองทิ้งไว้บนโต๊ะใกล้กับหน้าต่างห้องทดลองโดยไม่ปิดฝาจาน เมื่อเฟลมมิ่งกลับมาก็พบว่ามีเชื้อราสีเทาเขียวชนิดหนึ่งคล้ายกับราที่ขึ้นบนขนมปังขึ้นที่จานเต็มไปหมด บริเวณรอบ ๆ เชื้อรานี้กลายเป็นวงใส ๆ และแบคทีเรียสเตปฟิโลคอกคัสถูกฆ่าเป็นวงกว้าง

          อย่างไรก็ตามเฟลมมิ่งก็ไม่ละทิ้งจานทดลองที่ผิดพลาดนี้ แต่กลับทำการทดสอบเพิ่มเติมอย่างละเอียดและพบว่าเชื้อราชนิดนี้กินเชื้อแบคทีเรียนสเตปฟิโลคอกคัสได้ ซึ่งต่อมาพบว่าราเหล่านี้ก็คืออยู่ในกลุ่มเพนนิซิเลียม (Pennicillium family) ชื่อว่า เพนนิซิเลียม อุมรูบรุม และเขาได้นำเอาความรู้นี้มาพัฒนาต่อเป็นยาปฏิชีวนะชื่อว่า “เพนนิซิลิน” ที่เรารู้จักและใช้กันอย่างแพร่หลายในเวลาต่อมา

โดย..ดร.ภัทธิรา ธีรสวัสดิ์
อาจารย์ประจำสาขาวิชาเอกการสื่อสารเพื่อการจัดการนวัตกรรม
วิทยาลัยนวัตกรรมสื่อสารสังคม มศว